Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est la cause la plus fréquente d’infertilité par anovulation. Chez les femmes qui en sont atteintes, le SOPK altère par ailleurs la santé physique et psychologique, la qualité de vie et il représente un coût économique non négligeable pour la société et le système de soins. Quand l’obésité s’associe au SOPK, elle en exacerbe les complications.
Des travaux préliminaires ont montré que la chirurgie bariatrique pourraient améliorer la régularité menstruelle, augmenter le nombre de cycles avec ovulation et ainsi favoriser la fécondité (1,2). En effet bien qu’il y ait du chemin entre une ovulation et un accouchement, on sait que le taux d’ovulation est l’un de meilleurs critères prédictifs de future grossesse dans le SOPK (3). Jusqu’il y a peu, la chirurgie bariatrique ne faisait pas suffisamment consensus pour être proposée à ces patientes (4).
Des équipes britanniques ont comparé dans un essai randomisé et contrôlé l’innocuité et l’efficacité de la chirurgie bariatrique sur les taux d’ovulation de femmes obèses et porteuses d’un SOPK par rapport à une prise en charge purement médicale associant des modifications comportementales et un traitement médical (5).
Un essai multicentrique randomisé
Il s’agissait d’une étude multicentrique, ouverte, en intention de traiter et randomisée. Les patientes, âgées de 18 ans ou plus, devaient être obèses (IMC ≥ 35 kg/m2) et porteuses d’un SOPK, défini selon les critères internationaux (4). L’oligoménorrhée ou l’aménorrhée était définie comme une durée de cycle inférieure à 21 jours ou supérieure à 35 jours, ou inférieure à huit cycles au cours des 12 mois précédents, ou aucune menstruation.
Suivant les directives de la British Obesity Metabolic Surgery Society, les patientes ne devraient pas concevoir pendant 12 à 18 mois après la chirurgie bariatrique. La prise en charge médicale correspondait aux critères habituels du NHS au Royaume Uni pour l’obésité associant des interventions médicales, diététiques, psychologiques et chirurgicales.
Deux semaines avant la randomisation, les patientes étaient traitées par progestérone pendant dix jours pour être en début de cycle. Un dosage de Bêta-HCG était réalisé pour écarter toute grossesse. Elles étaient ensuite randomisées 1 : 1 entre gastrectomie verticale ou sleeve (groupe 1) et interventions comportementales et traitement médical (groupe 2).
Dans le groupe 2, les changements de mode de vie étaient contrôlés par des réunions avec des diététiciens, en groupe et en tête à tête, initialement toutes les deux semaines pendant six mois puis tous les mois pendant les six mois restants. Sur le plan médicamenteux, le traitement laissé aux choix des praticiens comprenait metformine (1 gramme per os maximum par jour), orlistat (120 mg per os maximum par jour) ou les deux associés.
La sleeve gastrectomie était réalisée par coelioscopie selon la technique courante. En préopératoire, des réunions de groupe étaient dirigées par des diététiciens, des infirmières et des psychologues, en particulier pour informer les patientes des modifications alimentaires et psychologiques secondaires à la chirurgie bariatrique. En postopératoire, il y avait des entretiens individuels avec une infirmière spécialisée à 10 jours, 6 et 12 mois, ainsi qu’avec un diététicien à 3 mois.
Une attention particulière était portée à une contraception efficace et à la survenue d’éventuelles complications médicales, chirurgicales, nutritionnelles et psychologiques. Régulièrement des tests sanguins étaient réalisés avec en particulier à six mois une épreuve d’hyperglycémie provoquée, un dosage de l’hémoglobine glyquée, une évaluation de l’hyperandrogénie ainsi que des questionnaires portant sur la santé mentale et la qualité de vie.
Le critère de jugement principal était le nombre d’événements ovulatoires confirmés biochimiquement sur 52 semaines. Il était évalué par dosages hebdomadaires de la progestérone sérique. Une ovulation était définie comme une ascension de 16 nmoles/l ou plus de la progestérone sur deux prélèvements successifs. Les critères secondaires d’évaluation étaient anthropométriques, métaboliques, hormonaux et psychologiques.
2,5 fois plus d’ovulations
L’étude a été menée entre décembre 2019 et avril 2023. Parmi les 100 femmes évaluées initialement, 20 étaient finalement exclues (dont 16 qui ne remplissaient les critères d’inclusion et 4 qui choisissaient de ne pas participer). Entre février 2020 et février 2021, 80 patientes étaient enrôlées et 40 réparties dans chaque groupe.
Il y avait sept abandons dans le groupe médical et dix abandons dans le groupe chirurgical laissant une cohorte de 63 patientes (79 %) évaluables à 52 semaines. L’âge médian de l’ensemble de la cohorte était de 31 ans et 79 % des participants étaient des femmes blanches.
A 52 semaines, Le nombre médian d’ovulations était de 6 (IQR 3,5-10,0) dans le groupe chirurgical et de 2 (0,0-4,0) dans le groupe médical. Les femmes du groupe chirurgical avaient 2,5 fois plus d’ovulations spontanées que le groupe médical (rapport des taux d’incidence 2,5 [IC à 95 % 1,5-4,2], p < 0,0007). Entre les deux groupes, il y avait une diminution significative du poids moyen à 52 semaines passant de 125,2 ± 19,5 kg à 89,5 ± 16 kg dans le groupe 1, vs 116,3 ± 19 kg à 118,7 ± 19,4 kg dans le groupe 2.
Des observations similaires montraient un bénéfice significatif à 52 semaines sur le tour de taille, la tension artérielle, la glycémie à jeun, l’insulinémie à jeun, les taux de triglycérides (mais pas de cholestérol), de résistance à l’insuline, de phosphatases alcalines et de transaminase (ASAT) et l’hyperandrogénie biologique.
En revanche, il n’y avait pas de modification concernant l’hirsutisme, l’acné et l’alopécie de type androgénique. Sur le plan de la santé mentale, les questionnaires évaluant l’anxiété, la dépression et la qualité de vie montraient une amélioration significative des scores dans le groupe chirurgical.
Il y avait plus de complications dans le groupe chirurgical que dans le groupe médical, mais sans séquelles à long terme : 24 (66,7 %) événements indésirables dans le groupe chirurgical (dont une cholécystite et cinq infections pariétales) et 12 (30,0 %) dans le groupe médical. Des grossesses étaient observées dans chaque groupe (une dans le groupe 1, deux dans le groupe 2). Il n’y avait aucun décès lié au traitement.
De nouvelles recommandations internationales
La prise en charge des troubles du comportement alimentaire est une des pierres angulaires du traitement du SOPK associé à l’obésité. Les femmes qui ont une perte de poids substantielle et la maintiennent à long terme en tirent un bénéfice en termes de complications métaboliques, reproductives et de qualité de vie du SOPK.
Malheureusement la perte de poids moyenne est généralement modeste. Le traitement médical est lui aussi d’une efficacité limitée mais il est à noter que cette étude a été réalisée avant l’introduction de l’usage large des analogues du GLP-1 au sein du NHS.
Ce travail est la première étude randomisée et contrôlée montrant que la chirurgie bariatrique est plus efficace que les soins médicaux pour l’induction de l’ovulation spontanée chez les femmes atteintes du SOPK et d’obésité. Elle pourrait donc améliorer les perspectives de fertilité spontanée dans ce groupe de femmes. Sans oublier l’efficacité sur les complications inhérentes à l’obésité (métaboliques, anthropométriques, cardiovasculaires, hormonales, psychologiques …) ainsi que des grossesses moins compliquées.
La chirurgie bariatrique vient d’ailleurs d’être recommandée dans le SOPK associé à l’obésité par un consensus international (6). L’absence d’amélioration des signes d’hyperandrogénie clinique suggère que ces anomalies soient résistantes à la perte de poids. Néanmoins, une réévaluation de ces paramètres au-delà de 52 semaines serait intéressante.
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